小児外科 手術件数（のべ件数）
2016年4月、金子健一朗が赴任したのを機に非常勤医師体制から常勤医体制になりました。2017年4月に加藤翔子、2018年4月に松下希美が加わり、新たに小児外科グループが誕生しました。金子は小児外科学会指導医で、前任地の名古屋第一赤十字病院では年間400例以上の手術を手がけました。小児に対する低侵襲手術に関しても、ヒルシュスプルング病の経肛門的プルスルーや胸腔鏡下肺葉切除など東海地区や日本において先駆的に導入してきました。よって2016年以降の愛知医大では、すべての小児外科疾患が実施可能となり、地域の小児医療への貢献だけでなく、高難度の疾患や手術にも対応できるようになりました。2016年当初は年間50例程度の手術件数のペースでしたが、すでに年間200例を超えています。
小児外科は心臓外科・脳外科・整形外科分野を除いた小児の一般外科であり、幅広い解剖学的知識が要求される診療科です。また、数100グラムの極低出生体重児から成人並の体重の中学生まで幅広い体格の子供を対象とするため、手術は繊細で正確な操作が要求される難しい科でもあります。当院においても既に、胸腔鏡下肺葉切除や胸腔鏡下縦隔腫瘍切除、腹腔鏡下後腹膜腫瘍切除、腹腔鏡下噴門形成、腹腔鏡下胆嚢摘出、腹腔鏡下先天性胆道拡張症手術、腹腔鏡下脾臓摘出、先天性食道閉鎖症や胎便性腹膜炎、小腸閉鎖症、横隔膜ヘルニア、鎖肛などの新生児手術、壊死性腸炎などの超低出生時体重児手術、胆道閉鎖症に対する葛西手術、ヒルシュスプルング病手術、肝芽腫や神経芽腫、横紋筋肉腫などの腫瘍全摘術、膵頭部腫瘍に対する膵頭十二指腸切除、正中頚嚢胞や側頚瘻などの頚部疾患手術、膵損傷治療など新生児から中学生までの高度な治療の実績が積まれています。
教授（特任）の金子健一朗は先天性胆道拡張症／膵・胆管合流異常の専門家であり、2017年Lancet誌に総説が記載されました（金子業績１. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017; 2: 610–18）。
鼠径部が腫れる病気で小児外科では最も頻度の高い疾患です。精巣が下降する過程で一時的に陰嚢と腹腔がつながります（腹膜鞘状突起）が、これがつながったまま（腹膜鞘状突起の開存）で起きる病気です。腸が嵌頓（はさまってしまうこと）する危険があるため手術が必要です。当科では基本的にLPEC法（写真1）という腹腔鏡手術で行っています。特殊な針で糸をヘルニアの袋（ヘルニア嚢という）の根元で全周に回し、体外から針穴を通して縛ってヘルニア嚢の高位結紮を行う方法です。臍から内視鏡と鉗子を入れる単孔式SILPEC（写真2）で行います。当科の工夫として臍ヘルニアに対する4枚皮弁法を応用して、術後に臍変形や瘢痕が残らないようにしています（金子業績15）。
写真1 LPEC法
腹腔鏡下に（Laparoscopic）皮膚の上から（Percutaneous）針でヘルニアの穴の周囲の腹膜の外に（Extraperitoneal）糸を回し、体外から針穴を通して、糸をしばって、ヘルニアの穴を閉じる（Closure）方法です。おへその傷だけで行う（単孔式Single Incision）方法は特にSILPECと呼ばれます。
写真2 腹腔鏡下鼠径ヘルニア根治術 SILPEC法
鼠径ヘルニアと同じ原因（腹膜鞘状突起の開存）で生じます。細く開存していると水腫になります。生後すぐに発症するものは自然治癒します。当科では1歳まで治らないケースや、1歳を過ぎて水腫として発症するケースは腹腔鏡手術を実施しています。全例で鼠径ヘルニアと同じサイズの腹膜鞘状突起の開存（ヘルニア嚢）が観察されています。
鼠径ヘルニアと違って嵌頓の危険はなく、自然治癒傾向が高いため経過観察が基本でした。しかし、余った皮膚が残って「でべそ」になったり、臍が大きいまま治ったりすることがしばしばあり、近年はテープ固定が主流となっています。臍テープ固定すると早く治ったり、最悪治らないケースでも臍の大きさは正常にできるため手術での形成が容易になったりする利点があります。かぶれが最大の欠点であるため、当科では、綿球で押さえて創傷治癒用特殊テープで固定したり、最近市販されたポリウレタン製の固定具で固定したりしています。手術は1歳過ぎから、独自の４枚皮弁法で行っています（金子業績15）。
臍ヘルニアのテープ固定
手術したことがわからない工夫
術後5日
学童期から急増する最も頻度の高い腹痛疾患です。当科では被曝を伴うCT検査は行わず、超音波検査で重症度まで診断しています（金子業績16）。従来は緊急手術が基本でしたが、近年は保存的治療を加味した治療が行われます。緊急手術が必要なものは腹膜炎がおなか全体に広がってしまった場合のみです。菌が血中に入り、ショックになる危険があるためです。逆に腹膜炎が限局して虫垂周囲に膿が溜まっているものは、むしろ先に抗菌剤で一旦治してしまってから、1〜2カ月経過してから手術しています。急性期には化膿した虫垂の周囲がひどく癒着（くっつくことです）しているため、急性期に手術すると臓器損傷、腸閉塞、創感染、遺残膿瘍などの合併症を高頻度で引き起こすからです。時間をあけることにより、大半の癒着が消失して手術が容易で安全になります。これはinterval appendectomyと呼ばれています。炎症が虫垂にとどまる軽い虫垂炎は抗菌剤治療による保存的治療を実施する施設が多いですが、4人に1人以上が再発するため（金子業績15）、当科では積極的に準緊急手術や待機手術で虫垂切除をしています。手術はすべて腹腔鏡手術で行い、ほとんど傷が残りません。通常は術後２日で退院となります。
生後6ヶ月までは自然下降があり得るため経過観察しますが、生後1年を過ぎると精巣の萎縮が高頻度でみられるため、当科では生後7〜8ヶ月で精巣固定を行っています。他の施設より早期ですが、萎縮率は少ないと感じています。
生後2〜3週して男児が噴水様の嘔吐をし始め、ミルクが飲めなくなる病気です。当科では臍ヘルニアの手術法を応用した臍の展開で幽門筋切開を行っています。創傷が残らない術式です。通常手術後2日でミルクが正常に飲めるようになります。
肥厚性幽門狭窄症（３枚皮弁法による経臍幽門筋切開）
生後6ヶ月頃の男児に多い病気です。間欠的に啼泣し、進行するとイチゴジャムのような血便がでます。当院では小児科がまずレントゲンで注腸整復を行っています。整復困難な場合は小児外科医が参加して合同で注腸整復します。整復できず手術になることはまずありません。
顎の下の正中が腫れてくる病気で、全年齢で生じます。感染すると赤く腫れ、治っても感染を繰り返します。ひどいと潰れて粘液が出る状態が続き（瘻孔化）、手術が必要です。嚢胞または瘻孔を舌骨の中央の一部を含めて切除しないと再発が多くみられます。側頚瘻や梨状窩瘻はまれな疾患です。
胎内で見つかります。母親の女性ホルモンの影響で卵巣に嚢胞ができます。基本的に自然退縮します。経過中に嚢胞の中に鏡面像がみられた場合は、卵巣捻転して壊死してしまっている状態なので、手術で切除します。臍からの傷だけの単孔式内視鏡手術を行い創傷が残らないようにします。
腸管はお腹のなかに規則正しく折りたたんで、特定の場所が後腹膜に固定されています。腸回転異常は折りたたみと固定がないため、腸の栄養血管（上腸間膜動脈）でぶら下がった状態で生まれてくる状態です。そのため腸全体が栄養血管を中心にねじれてしまう（中腸軸捻転）と、通過障害を生じて胆汁性嘔吐で発症します。新生児期によくみられます。腸管の血行不良を生じると腸のほとんどがなくなってしまう大変な事態（短腸症候群）になるので、緊急手術が基本です。当科では安全に行うため捻転例では内視鏡手術でなく、小さな開腹で手術を行っています。捻転を解除して、十二指腸と結腸の間の靭帯を丁寧に切離して間膜を広げて捻転が起きにくくします（Ladd手術）。小腸は右に大腸は左に配置します。しばしば内因性の十二指腸膜様閉鎖や狭窄を合併するので注意が必要です。逆に十二指腸閉鎖症に腸回転異常がみつかった場合は内視鏡手術のままLadd手術を行っています。Ladd靭帯による十二指腸の外因性閉鎖は有名な割に極めてまれです。
先天性食道閉鎖症や十二指腸閉鎖症、胎便性腹膜炎、小腸閉鎖症、横隔膜ヘルニア、鎖肛、仙尾部奇形腫などがあります。胎内で発見されるケースも多い病気です。当科では先天性食道閉鎖症と十二指腸閉鎖症は原則として内視鏡手術で実施します。鎖肛は瘻孔が体表にあるものは、瘻孔から洗腸などの処置をしてすこし成長してから手術しています。生後1ヶ月頃が多いですが、ケースバイケースです。新生児期に行うこともあります。瘻孔がない場合、生直後に超音波検査を実施して、肛門窩から1cm以内の場合（低位鎖肛）は、直ちに肛門形成術を行います。1cm以上離れている場合は、まずはS状結腸ないし横行結腸を一旦外に出す（人工肛門）手術を行います。根治手術は生後1-3ヶ月頃に行っています。少なくとも赤ちゃんのうんち（ミルク飲んだあとの黄色顆粒便）が出る時期に手術しています。男児で直腸と球部尿道がつながる中間位タイプはお尻を真ん中で切開して直腸肛門を作成する術式（posterior sagittal anorectoplasty,Pena手術）で、それ以上の前立腺部尿道や膀胱とつながっている場合（高位鎖肛）は腹腔鏡下手術で行っています。
術後創
3mm創に入っていたドレンを抜去後、テープで閉鎖したところ
代表的なものに先天性肺嚢胞疾患（CCAM）、先天性胆道拡張症があります。どちらも症状がなければ新生児期にあわてて手術する必要はありません。先天性肺嚢胞疾患（CCAM）は感染を起こしてしまうと手術合併症が増加するため、生後3ヶ月で胸腔鏡下肺葉切除を行っています。胎内で発見される先天性胆道拡張症は一般的なケースと異なる特徴があります。無症状の場合はできるだけ体が大きくなってから手術するようにしています。肝臓側の胆管に狭窄奇形があるため、これを見落とすと数年から数十年して肝内結石症が発生して悲劇が生じることになります。新生児期にこの奇形を確認することは不可能と考えるためです。症状は灰白色便であり、胆道閉鎖症との鑑別が難しい場合があります。胆道拡張症と胆道閉鎖症は全く異なる病気ですが、この時期のみは移行型といえる症例があるのは事実です。胆道閉鎖症であった場合（IIId型という）は葛西手術を実施する必要があるため、鑑別困難な場合は乳児早期の手術に踏み切ります。
ポート位置
右下葉切除後１ヶ月の術創
上記した腸回転異常症とヒルシュスプルング病が代表です。ヒルシュスプルング病は腹部膨満や嘔吐で発症します。まれに頑固な便秘で成人期にも発見される病気ですが、大半は新生児期に発症します。腸の蠕動（うんちを送る動き）を司る神経節細胞が先天的に腸管壁内に欠損することが原因です。診断は肛門から直腸の粘膜を採取して、特殊な組織学検査（アセチルコリンエステラーゼ染色）で行います。以前は一時的に人工肛門を作成して、大きくなってから根治手術を実施していましたが、最近は洗腸やチューブ留置などで排便管理を行って生後1ヶ月前後に一期的に行っています。無神経節腸管がS状結腸の途中までは肛門からだけの操作で行います（経肛門的Soave法）。それより長い場合は経肛門的Soave法で途中まで行い、腹腔鏡手術でより口側の結腸を受動して肛門に正常の結腸を引き下ろします（写真）。特殊なケースとして、結腸全部やさらに口側の回腸まで神経節細胞がない全結腸型、広範囲型があります。これらは新生児期に通常回腸に人工肛門が作成されます。根治手術は乳児期に腹腔鏡下Duhamel法で行っています。これは蠕動できない直腸を一部残して、その裏側に正常回腸を引きおろす術式です。
腹腔鏡下Soave法
色々ありますが、胆道閉鎖症が代表です。これは種々の原因から結果的に胆汁の通り道が塞がれ、肝臓の中の胆管まで異常をきたしてしまう病気です。最初の症状は灰白色便です。次第に黄疸が強くなり、泣くと涙まで黄色になります。胆汁酸という消化を助ける物質が腸に出なくなるため、脂質の吸収が悪くなり、その結果、脂溶性のビタミンKの吸収障害から出血傾向が出現し、最悪脳出血を生じて亡くなってしまう児もあります。確定診断が未だ手術以外にできない病気です。肝臓の表面に特異的な“まきびしサイン”がみられます。東北大学の故葛西先生が開発した葛西手術（肝門部空腸吻合）を行うと胆汁が排出されるようになり生存可能となります。一般的に生後60日以内に手術をしないとその成績が良くないとされます。だいたい3分の2の児は胆汁が出て減黄されるが、３分の1の児は減黄できず乳児期に肝移植が必要となります。当院ではまだ2症例しか経験ありませんが、2例とも黄疸は完全に消失しました。
灰白色便
全く白くはなく、すこし黄色味がかっていることが多く注意を要する。
まきびしサイン
肝臓の表面に血管に伴走した怒張したリンパ管が、忍者が撒くまきびしのようにみえる。
葛西術後の便
黄色く胆汁が排出されているのがわかる。
生まれつき胆汁の通る胆管が拡張している病気です。必ず膵管と胆管の形成異常（膵・胆管合流異常）も伴うので、正常なら起きない膵液の胆管への逆流と胆汁の膵管への逆流が生じるため、子供から大人まで胆道と膵臓に様々な障害が生じます。小児期には腹痛・嘔吐・黄疸などの症状を呈し、成人期には胆道がんを発生します。治療には拡張した胆管と胆嚢を切除する手術が必要です。最近は腹腔鏡手術でも行います。しかしながら、この手術は膵臓側と胆管側に特殊な配慮が必要であり、この病気を熟知した術者が行うべきものです。
本疾患に関して、日本膵・胆管合流異常研究会のホームページに合流異常アトラスとして詳しく記載しましたので下記のURLを参照してください。
https://www.jspbm.jp/pdf/atlas-20210917.pdf
良性で多くみられるものには奇形腫があります。悪性では、神経芽腫や腎芽腫、肝芽腫が代表的です。悪性腫瘍は化学療法との組み合わせで治療するため、小児科血液腫瘍グループと共同して治療にあたります。
造影CT
（生後10ヶ月）
胸腔鏡下縦隔腫瘍摘出術
体位とポート位置（5mm 1本、3mmx3本）
術後創
腫瘍を摘出した創以外は目立たない
